תקנות הביטוח הלאומי

האם אפשר לסטות משיעור הנכות הרפואית שקבעה הוועדה של הביטוח הלאומי ?

 

כאשר עובד נפגע בתאונת עבודה, ונגרמת לו נכות רפואית, חלה ירידה ניכרת בהכנסותיו כתוצאה מפגיעה זו.

 

הוועדה הרפואית היא שקובעת את אחוזי הנכות הרפואית שנותרו לתובע, אולם לעיתים אותה נכות רפואית כפי שנקבעה ע"י הוועדה אינה עולה בקנה אחד עם הנכות התפקודית של הנפגע ואז נפגעת יכולתו לשוב לעבודתו ולהמשיך ולהשתכר.

 

תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז-1956 נועדו לסייע ולהקל על אותם נפגעי עבודה ולאפשר להם הגדלת הנכות ובהתאם לכך גם הגדלת הקצבה החודשית.

 

תקנה 15

 

זוהי ללא ספק התקנה החשובה ביותר, אשר רבים מנפגעי עבודה כלל אינם מודעים לה. תקנה זו תופעל רק לאחר שנקבעה נכותו הצמיתה של התובע.  

 

תקנה 15 מאפשרת לוועדה רפואית להגדיל נכותו של תובע עד מחצית מזו שנקבעה בוועדה, בהתקיים מספר מבחנים המפורטים בתקנה:

 

ראשית, יש לוודא כי מדובר בנכות יציבה (קבועה), ובלבד שדרגת הנכות היציבה כתוצאה משינוי זה לא תעלה על 19% אם דרגת הנכות פחותה מ-20%, ובכל מקרה אחר לא תעלה על 100%. כלומר, תובע אשר נקבעו לו 15% נכות לצמיתות אם תופעל עליו תקנה 15 הרי שנכותו המקסימלית תהיה 19% בלבד ולא 22.5%.

שנית, על הוועדה להתחשב במקצועו של הנפגע לפני התאונה, כל עוד הינה סבורה כי הנפגע אינו יכול לשוב לעבודתו או לעיסוקו והנכות גרמה לירידה ניכרת בהכנסתו לזמן בלתי מוגבל.

 

ירידה בהכנסות תחושב לפי השכר החודשי הממוצע בשלושת החודשים שקדמו לתאונה בהשוואה לשכר החודשי הממוצע בשלושת החודשים שקדמו לוועדה. במקרה של מחלת מקצוע, מחשבים את שלושת החודשים שקדמו למועד תחילת הזכאות.

 

חלופה אחרת אשר יש להביא בחשבון הינה גילו של המבוטח, כלומר בשל גילו יתקשה הנפגע למצוא עבודה אחרת באותו מקצוע או לרכוש מקצוע חדש שיאפשר לו למצוא עבודה חדשה. כאשר מדובר בתובע צעיר חסר ניסיון והכשרה מקצועית יש לבחון האם הנכות פגעה בסיכוייו להשתלב בעיסוקים שהיו פתוחים לפניו והאם לפגיעה יש השפעה על המשך לימודיו וסיכויו לעבודה.

 

שיקול הדעת בעניין הפעלת תקנה 15 נתון לוועדה הרפואית. כאשר מדובר בנכות הנמוכה מ-20%, רשאית הוועדה הרפואית להסתמך על שיקול דעתה בלבד. אולם כאשר מדובר בנכות גבוהה מ-20% על הוועדה להתייעץ עם ועדת הרשות, וכן עליה לנמק בפרוטוקול האם קיבלה או דחתה את המלצות ועדת הרשות.

 

לוועדה הרפואית הסמכות להפעיל את התקנה במלואה או באופן חלקי. אם הופעלה התקנה במלואה, תגדל הנכות בחצי, לדוגמא: אם נקבעו לנפגע 20% נכות, אזי נכותו הסופית תהיה 30%. אם הופעלה התקנה באופן חלקי, תגדל הנכות בשליש או ברבע.

 

חשוב לדעת כי הנכות שתקבע בהחלת תקנה 15 הינה רק לגבי אותן פגימות הנובעות מהפגיעה בעבודה. ואין להביא בחשבון פגימות אחרות שאינן קשורות באותה פגיעה בעבודה.

 

תקנה 18א' – נכה נזקק

 

תקנה זו ניתן להפעיל אך ורק כאשר מדובר בנכות זמנית.

 

התקנה קובעת, כי נפגע עבודה אשר בגין פגיעתו אין סיכוי סביר כי ישוב לעבודתו ואין לו הכנסה מהתעסקות, כלומר מי שאין באפשרותו להשתכר, ייחשב 'נכה נזקק'. הקביעה מיהו 'נכה נזקק' הינה בסמכות ועדת רשות, המורכבת מפקיד שיקום, רופא מוסמך ועובד המוסד אשר הוסמך ע"י מנהל המוסד.

 

מדובר בנפגע אשר נכותו הינה לזמן מוגבל, כלומר נכות זמנית, הנמוכה מ-100%. הוועדה רשאית להגדירו כ'נכה נזקק' למשך 4 חודשים. במהלך תקופה זו תשולם לנפגע קצבה בשיעור של 100% נכות, אף אם נכותו הרפואית כפי שנקבעה ע"י הועדה הרפואית נמוכה יותר. במקרים מסוימים ניתן לבקש להאריך לתקופה נוספת.

 

בקשה להכרה כנכה נזקק תוגש ע"י הנכה עצמו, אולם גם המוסד לביטוח לאומי רשאי להגיש בקשה כזו אם ראה לנכון בנסיבות המקרה לעשות כן.

 

הועדה רשאית לבקש מהנפגע כי ימציא לה מידע נוסף הדרוש לה לצורך מתן החלטתה והיא אף רשאית לדרוש מהמוסד לבצע חקירה לאימות נתונים ולקביעת עובדות הנדרשות לה לשם החלטתה.

 

תקנה 36 – החמרת מצב

 

תקנה נוספת שנועדה לסייע לנפגעי עבודה הינה תקנה 36.

 

כל אדם אשר הוכר כנפגע עבודה, רשאי בכל עת לפנות לוועדה הרפואית ולבקש בדיקה אם חלה החמרה במצבו הרפואי, בגין אותה פגיעה.

 

על מנת שהוועדה תדון במצבו, על התובע להמציא אישור מרופא תעסוקתי מקופת החולים בה הינו מבוטח. באישור יצוין כי חלה החמרת מצב ומהות ההחמרה.

 

כאשר מלוא החומר הרפואי עומד בפני הוועדה, יזומן התובע לוועדה רפואית ועניינו יחל מחדש כלומר שמורה לו זכות הערעור לוועדת ערר וכן ערעור לבית הדין (בשאלה משפטית בלבד).

 

נפגעי עבודה רבים אינם מכירים תקנות אלה ולכן נפגעות זכויותיהם. לעיתים מדובר בסכומי כסף לא מבוטלים ולכן התייעצות עם עורך דין המומחה בתחום הינה הכרחית למיצוי מלוא זכויותיך.

 

המידע המובא להלן, אינו תחליף לייעוץ משפטי ובכל מקרה מומלץ להתייעץ עם עורך דין הבקי  בתחום הנזיקין טרם הגשת התביעה.

072-250-4898​

mesheloffice@gmail.com

מירב אשל משרד עו"ד

דיני נזיקין | רשלנות רפואית | תאונות דרכים

מירב אשל משרד עו"ד

דיני נזיקין | רשלנות רפואית | תאונות דרכים​

מירב אשל משרד עו"ד

דיני נזיקין | רשלנות רפואית | תאונות דרכים​